ماذا يعني إطلاق هيئة التأمين بالنسبة لك؟
اعتباراً من 23/11/2023، أصبحت هيئة التأمين الجهة التنظيمية المعنية لقطاع التأمين في السعودية وتتمتع الهيئة بالشخصية الاعتبارية العامة وكذلك الاستقلالية المالية والإدارية. تهدف هيئة التأمين إلى تنظيم قطاع التأمين في المملكة ومراقبته والإشراف عليه بما يدعمه ويعزز فاعليته، إلى جانب العمل نحو تنمية الوعي التأميني، وحماية حقوق المومّن لهم والمستفيدين، وتحقيق الاستقرار لقطاع التأمين، ودعم قطاع التأمين وتنميته، والعمل على ترسيخ مبادئ وركائز العلاقة التعاقدية التأمينية، وتعزيز الابتكارات والمنتجات التأمينية.
اعتباراً من 4/3/2024، تم انتقال جميع الصلاحيات المتعلقة بالتأمين الصحي من مجلس الضمان الصحي إلى هيئة التأمين.
تظل كافة الأنظمة واللوائح الحالية المتصلة بقطاع التأمين سارية حتى إشعار آخر.
يستمر كل من حمَلة الوثائق والمستفيدين في الحصول على كافة الحقوق بموجب اللوائح والتعليمات الحالية. لن يكون هناك أي تغيير في الشروط والأحكام القائمة الخاصة بوثائق التأمين الحالية. كما تظل العلاقة بين حامل الوثيقة والمؤمِّن علاقة تعاقدية تخضع للأحكام المتفق عليها بينهما، وإلى الأحكام التنظيمية ذات الصلة بهذه العلاقة.
ستستمر مطالبات وقنوات وعمليات التأمين الحالية مع شركات التأمين دون أن تتأثر وفقًا للأحكام التنظيمية ذات الصلة.
اعتباراً من 23/11/2023, كل شكاوى التأمين المقدمة إلى "ساما تهتم" سابقا سوف تعالج من خلال حساب حماية عملاء هيئة التأمين في منصة اكس، ويُمكن تقديم شكاوى جديدة ومتابعة الشكاوى القائمة عن طريق الاتصال بـ حماية العملاء عبر خط الهاتف المخصص (0551 124 800)، أو منصة (care.ia.gov.sa). -فيما يتعلق بالشكاوى الخاصة بالتأمين الصحي، يرجى الاستمرار في تسجيل هذه الشكاوى ومتابعتها من خلال القنوات الحالية لمجلس الضمان الصحي، وذلك حتى إشعار آخر. واعتبارا من 4/3/2024، يرجى رفع جميع الشكاوى الخاصة بالتأمين الصحي على منصة (care.ia.gov.sa). وسيتم الإبلاغ عن أي تغييرات أخرى في عملية معالجة الشكاوى الحالية عبر القنوات الرسمية.
على عملاء التأمين زيارة القنوات الرسمية للجان لتقديم الاعتراض على نتائج الشكاوى عبر الموقع الإلكتروني (www.idc.gov.sa) يرجى ملاحظة أنه يجب الاستمرار في تقديم قضايا النزاع من خلال القنوات الرسمية الحالية، دون المساس باختصاصات لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية (IDC)، ويمكن التواصل مع لجان الفصل في المنازعات والمخالفات التأمينية عبر موقعها الإلكتروني (www.idc.gov.sa)
يُمكن الاطلاع على الأنظمة واللوائح والإرشادات الحالية المتعلقة بقطاع التأمين عبر زيارة البوابة الإلكترونية الرسمية لهيئة التأمين (www.ia.gov.sa)، سيتم نشر أي تحديثات للأنظمة واللوائح والتعليمات على البوابة الإلكترونية لهيئة التأمين، وسيتم إرسال التحديثات ذات الصلة عبر القنوات الرسمية لهيئة التأمين. واعتبارا من 4/3/2024، يمكن الاطلاع على المعلومات المتعلقة بالتأمين الصحي على البوابة الإلكترونية الرسمية لهيئة التأمين (www.ia.gov.sa).
لا يتعين اتخاذ أي إجراء بشأن وثائق التأمين الحالية، حيث إن العلاقة التعاقدية بين حمَلة الوثائق والمؤمِّنين تظل مستمرة بدون تغيير، إلا أن طريقة تسجيل الشكاوى ومعالجتها سوف تتغير، يرجى زيارة المنصة الإلكتروني لـحماية العملاء للمزيد من المعلومات: (care.ia.gov.sa).
تمت مشاركة تفاصيل الاتصال الجديدة مباشرة مع الشركات العاملة في قطاع التأمين بالإضافة إلى مشاركتها مع مسؤولي العلاقة. واعتبارا من 4/3/2024، تم دمج صلاحيات التأمين الصحي بالكامل في هيئة التأمين. وبناء على ذلك، يرجى طرح جميع الاستفسارات والشكاوى المتعلقة بالتأمين الصحي من خلال منصة (care.ia.gov.sa). أما بالنسبة لجميع الاستفسارات الأخرى، يُمكن متابعتها من خلال القنوات المتاحة لدى هيئة التأمين.
جميع طلبات التراخيص والموافقات الجديدة – وكذلك المقدمة للبنك المركزي السعودي قبل 23/11/2023 – سيتم التعامل معها بواسطة هيئة التأمين. واعتبارا من 4/3/2024، يرجى توجيه جميع طلبات تأهيل التأمين الصحي إلى هيئة التأمين. وسيتم توفير نماذج جديدة لطلبات التأهيل بالإضافة إلى متطلبات التأهيل على موقع هيئة التأمين.
الأسئلة الشائعة المتعلقة بالتأمين
تغطـــي وثيقة الضمـــان الصحي الأساســـية تكاليف علاج الحالات النفســـية بحد أقصى 50,000 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة، وذلك للوثائق الجديدة والمجددة
تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية تكاليف علاج الحالات النفسية بحد أقصى 50 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة
تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية جراحة السمنة المفرطة عن طريق عمليات تكميم المعدة ((Sleeveفقط عند تجاوز كتلة الجســـم 40 أو 35 مع وجود مضاعفات بحد أقصى 15،000ريال بنســـبة تحمـــل -0 %20 بحد أقصى 1000 ريال خلال مدة الوثيقة.
تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية جراحة السمنة المفرطة عن طريق عمليات تكميم المعدة ((Sleeveفقط عند تجاوز كتلة الجســـم 40 أو 35 مع وجود مضاعفات بحد أقصى 15،000ريال بنســـبة تحمـــل -0 %20 بحد أقصى 1000 ريال خلال مدة الوثيقة.
تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية جراحة السمنة المفرطة عن طريق عمليات تكميم المعدة ((Sleeveفقط عند تجاوز كتلة الجســـم 40 أو 35 مع وجود مضاعفات بحد أقصى 15،000ريال بنســـبة تحمـــل -0 %20 بحد أقصى 1000 ريال خلال مدة الوثيقة.
تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية جراحة السمنة المفرطة عن طريق عمليات تكميم المعدة ((Sleeveفقط عند تجاوز كتلة الجســـم 40 أو 35 مع وجود مضاعفات بحد أقصى 15،000ريال بنســـبة تحمـــل -0 %20 بحد أقصى 1000 ريال خلال مدة الوثيقة.
عدم تعبئة بيانات الطول والوزن في نموذج الإفصاح الطبي الموحد سيؤدي إلى رفض تغطية تكاليف عملية جراحة السمنة المفرطة.
نعم تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية تكاليف علاج الأسنان وتشمل التنظيف لمرة واحدة خلال مدة الوثيقة.
تغطـــي وثيقة الضمـــان الصحي الأساســـية تكاليف علاج الأســـنان الأساســـي والوقائـــي بحد أقـــصى 1200 ريال ســـعودي بدون نســـبة تحمل خـــلال مـــدة الوثيقة وعلاج القنوات الجذرية والحالات الطارئـــة بحد أقصى 800 ريال سعودي بنســـبة تحمل 20 % خلال مدة الوثيقة.
السماعة الطبية تغطي وثيقة الضمان الصحي الموحدة تكاليف السماعات الطبية بحد أقصى 6000 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.
نعم، توفر وثيقة الضمان الصحي الأساسية خدمات الرعاية الصحية المنزلية للمرضـــى المنومين لتمكينهم من إكمال علاجهم في المنزل وفقا لأفضل الممارسات الطبية. ويشمل ذلك ما يلي: العناية بالجروح بعد الجراحة في الحالة الطبية المطلوبة. توفير الأدوية عن طريق الحقن الوريدي بعد الجراحة، وفي الحالات الطبية المطلوبة، والعناية بالقسطرة البولية.
تغـــطي وثيقة الضمان الصحي الموحدة تكاليف الحمل والولادة بحد اقصى 15ألف ريال سعودي و تشمل متابعة الحمل والولادة الطبيعية / القيصرية.
تغطي وثيقـــة الضمـــان الصحي الموحـــدة تكاليف الحمل والولادة بحد اقصى 15 ألف ريال ســـعودي وتشمل متابعة الحمل والولادة طبيعية/ قيصرية.
تغطي وثيقة الضمـــان الصحي الموحـــدة تكاليف الحمل والولادة بحد أقصى 15 ألف ريال ســـعودي، وتشمل متابعة الحمل والولادة الطبيعية / القيصرية.
تعزيز صحة المرأة نعم، تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية تكاليف موانع الحمل بحد أقصى 1,500 ريال خلال مدة الوثيقة.
يلزم الإفصاح عن جميع الأمراض والحالات الصحية بالشـــكل الصحيح لغرض التسعير ولضمان الحصول علـــى خدمات الرعاية الصحية بالشـــكل المطلوب حسب منافع الوثيقة الموحدة، كما يلزم الإفصاح عن وجود الحمل إذا طلبت شركة التأمين ذلك.
تستثني وثيقة الضمان الصحي الأساسية الأجهزة والوسائل والعقاقير والإجراءات أو المعالجة بالهرمونات بهدف تنظيم النسل، أو منع الحمل ،أو حصوله أو العقم أو العجز الجنسي أو نقص الخصوبة أو التخصيب بواسطة الأنابيب أو أي وسائل أخرى للتلقيح الاصطناعي.
يلـــزم الإفصاح عـــن جميع الأمراض والحـــالات الصحية الموجـــودة بالنموذج بالشـــكل الصحيح لغرض التســـعير ولضمان الحصول على خدمات الرعاية الصحية بالشـــكل المطلوب حسب منافع الوثيقة الموحدة.
تغطـــي وثيقـــة الضمـــان الصحـــي الموحـــدة حليب الأطفال حســـب ضوابط الاحتياج لصـــرف الحليب للرضع المحتاجين إليه طبياً حتى عمر 24 شهر والمذكــــورة في ملحق وثيقـــة الضمـــان الصحـــي الموحدة (ملحق 5)
نعم تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية في حالات الطوارئ فقط تكاليف نقل المستفيدين من المرضى والحوامل لأقرب موقع ملائم لتلقي العلاج ويكون النقل بواسطة خدمات وسائل نقل إسعافية مرخصة.
يتم تغطية تكاليف معالجة المواليد الجدد على وثيقة الام وبحد أقصى 30 يوم من تاريخ الولادة وبحد المنفعة الأقصى للوثيقة (500,000) ريال حتى اضافتهم على الوثيقة بأثر رجعي من تاريخ الولادة، كما يلزم تزويد شركة التأمين بصورة من شهادة تبليغ بالولادة أو شهادة الميلاد لإضافة المولود بالوثيقة.
تغطي وثيقة الضمان الصحي الموحدة الإجراءات الوقائية، مثل: التطعيمات بما في ذلك التطعيمات الموسمية وفق التعليمات الصادرة من وزارة الصحة.
الإنفلونزا الموسمية تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية الإجراءات الوقائية مثل التطعيمات بما في ذلك التطعيمات الموسمية وفق التعليمات الصادرة من وزارة الصحة.
تغطـــى وثيقة الضمـــان الصحـــي الأساســـية الإجراءات الوقائيـــة مثـــل التطعيمـــات بما فـــي ذلـــك التطعيمات الموســـمية، ورعايـــة الأمومـــة والطفولـــة وذلـــك وفق التعليمات الصادرة عن وزارة الصحة وهيئة الصحة العامة.
تستثني وثيقة الضمان الصحي التعاوني الموحـــدة أي علـة أو إصابة تنشأ كنتيجة مباشرة لمهنة الشخص المؤمن له.
تغطي وثيقة ضمان الأساسية تكاليف الغسيل الكلوي بحد اقصى 180 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.
زراعة الكلى نعم، تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية تكاليف زراعة الكلى بحد أقصى 250 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.
نعـــم تغطي وثيقـــة الضمان الصحـــي الموحدة حـــد الإقامة والإعاشة اليومي للمريض في غرفة مشتركة بحد أقصى 600 ريـال / في يوم، كما تغطي حد الإعاشـــة والإقامة للمرافق حسب الضرورة الطبية بحد أقصى 150 ريال/ في اليوم.
نعم، تغطي وثيقة الضمـــان الصحي الموحدة تكاليف معالجة الصدفية
تغطي وثيقـــة الضمان الصحي الموحدة تكاليف حالات الختان (للذكور) بحد أقصى 500 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.
تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية المحدثة الرعاية المديدة (رعاية طويلة المدة) المقتصرة على الرعاية التمريضية والعناية.
تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية تكاليف النظارات الطبية حتى عمر 14 سنة بحد أقصى 400 ريال خلال مدة الوثيقة وذلك للوثائق الجديدة والمجددة.
الدواء / العلاج الجنيس: هو مستحضر مكافئ للمستحضر المبتكر في الشـــكل الصيدلاني والتركيـــز وطريقة التناول والجودة والفعالية والادعاء العلاجي. الدواء / العلاج المبتكر: مستحضر يحتوي على مادة فعالة ُ جديدة، وتطرح تحت اســـم تجاري في الأســـواق من قبل الشركة المبتكرة.
نعم، توفر وثيقة الضمان الصحي الأساسية خدمات الرعاية الصحية المنزلية للمرضى المنومين لتمكينهم ً من إكمال عالجهم في المنزل وفقا لأفضل الممارسات الطبية، ويشمل ذلك ما يلي: العناية بالجروح بعد الجراحة في الحالة الطبية المطلوبة. توفير الأدوية عن طريق الحقن الوريدي بعد الجراحة وفي الحالات الطبية المطلوبة. العناية بالقسطرة البولية.
تستثني وثيقة الضمان الصحي استبدال المفاصل ماعـــدا مـــا ذكر مـــن منافـــع بالوثيقـــة أو لعلاج المضاعفـــات الناتجـــة عـــن منفعة مغطـــاة مثل اســـتبدال مفصل الركبة بسبب ســـرطان أو حادث للوثائق الجديدة والمجددة
تغطي وثيقة ضمان الأساسية / الوثيقة الموحدة تكاليـــف حالات التوحد بحد أقصـــى 50,000 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة، كما يمكنكم الاطلاع الخدمات المقدمة لمرضى التوحد في ملحق رقم 4.
الأجهزة الطبية تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية المحدثة الأجهزة الطبية شريطة أن تكون مطلوبة وضرورية من الطبيب المعالج في مقدم الخدمة المعتمد لدى مجلس الضمان الصحي حسب الأسعار المعتادة والمعقولة.
تغطي وثيقة الضمان الصحي الموحدة إعادة رفات المتوفى إلى موطنه الأصلي بحد أقصى 10000 ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.
تغطي وثيقة الضمان الصحي الموحدة حد الإقامة والإعاشة للمرافق بحد أقصى 150 ريال / لليوم.
نعم، يمكن الاستفادة من خدمة الرعاية الصحية عن بعد حسب المبرر الطبي.
نســـبة التحمـــل (المشـــاركة بالدفع) هـــي الجزء الـــذي يقوم المســـتفيد بدفعه عند تلقي الخدمة العلاجيـــة في العيادات الخارجيـــة حســـب ما هو منصـــوص عليه (إن وجـــد) في جدول الوثيقة عدا الحالات الطارئة والتنويم
تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية الفحص المبكر لسرطان الثدي.
تغطي وثيقة الضمان الصحي الأساسية تكاليف حالات التلف في صمامات القلب بحد أقصى 150 ألف ريال سعودي خلال مدة الوثيقة.
نعم، تم زيادة حد المنفعة الأقصى في وثيقة ضمان الأساسية للشـــركات الكبيرة والعملاقة الى مليون ريال، اما المنشـــآت الصغيرة والمتوســـطة فيتـــم دعم المصروفـــات التي تتجاوز 500,000 ريــال ســـعودي من خلال برنامج تغطية مســـتفيدي الضمان الصحي.
نعـــم تغطي وثيقة ضمان المحدثة تكاليـــف التدخلات لتصحيح النظر الوظيفي
نســـبة التحمل (المشـــاركة بالدفع) هي الجزء الذي يقوم المستفيد بدفعه عند تلقي الخدمة العلاجية في العيادات الخارجية حســـب ما هو منصوص عليه (إن وجد) في جدول الوثيقة عدا الحالات الطارئة والتنويم.
العــــلاج الطبــــي الطارئ هو الذي تقتضيه الحالة الطبية للمســــتفيد إثر وقوع حدث، أو عارض أو حالة صحية طارئة تستدعي التدخل الطبي السريع، وذلك حسب تصنيف وزارة الصحة.
نســـبة التحمل (المشـــاركة بالدفع) هي الجزء الذي يقوم المستفيد بدفعه عند تلقي الخدمة العلاجية في العيادات الخارجية حســـب ما هو منصوص عليه (إن وجد) في جدول الوثيقة عدا الحالات الطارئة والتنويم.
بإمكانكم التواصل مع شركة التأمين من خلال قنوات التواصل الخاصة بــــهم للاستفسار عن شبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين في وثيقتكم، كما يمكنكم تحميل تطبيق المجلس ودخول على خانة الحـــــالة الطبية واختيار شبكتي.
بإمكانكم التواصل مع شركة التأمين من خلال قنوات التواصل الخاصة بــــهم للاستفسار عن شبكة مقدمي الخدمة الصحية المعتمدين في وثيقتكم، كما يمكنكم تحميل تطبيق المجلس ودخول على خانة الحـــــالة الطبية واختيار شبكتي.
نسبة التحمل (المشاركة في الدفع) هي الجزء الذي يقوم المستفيد بدفعه عند تلقي الخدمة العلاجية في العيادات الخارجية حسب ما هو منصوص عليه (إن وجد) في جدول الوثيقة الا في الحالات الطارئة والتنويم.
نعم، حيـــث تفصل نســـبة التحمـــل أو المشـــاركة بالدفع للعيادات الخارجية عن خدمة صرف الأدوية للزيارة الواحدة.
نسبة المشاركة بالدفع للأدوية:
1. الدواء الجنيـــس والأدوية اللاوصفية وعلاج مبتكر- مع حال عدم توفر البديل الجنيس: نسبة التحمل %20 والحد الأقصى للمشاركة بالدفع: 30 ريال سعودي.
2.علاج مبتكر –في حال توفر بديل جنيس: نســـبة التحمل 50-0 % مـــن ســـعر الـــعلاج المبتكر، والحـــد الأقصى للمشـــاركة: يتم تحديده بالاتفاق ما بين صاحب العمل وشركة التأمين.
يلتزم صاحب العمل بسداد الأقساط عن العاملين لديه ومعاليهم لشـــركة التأمين ويكون صاحـــب العمل هو وحده المسؤول عن دفع الأقساط.
نعم يلتزم صاحب العمل بسداد الأقساط عن العاملين لديه ومعاليهم لشركة التأمين ويكون هو وحده المسؤول عن دفع الأقساط.
لا يحق له، حيث يلتزم صاحب العمل بســـداد الأقســـاط عن العاملين ُ لديه ومعاليهم لشركة التأمين، ويكون هو وحده المسؤول عن دفع الأقســـاط.
يلتزم صاحب العمل بســـداد الأقســـاط عن العاملين لديه ومعاليهم لشـــركة التأمين التي يختارها لهذا الغرض ويكون صاحب العمل هو وحده المسؤول عن دفع الأقساط.
يلتــزم صــاحب العمــل بســداد الأقســــاط عــن العــامليــن لديه ومعاليهم لشركــة التأميــن التي يختــارهــا لهذا الغرض ويكون صاحب العمل هو وحده المسؤول عن دفع الأقســاط.
يلتزم صاحب العمل بسداد الأقساط عن العاملين لديه ومعاليهم لشركة التأمين ويكون هو وحده المسؤول عن دفع الأقساط.
يلزم الإفصاح عن جميع الأمراض والحالات الصحية بالشكل الصحيح لضمـــان الحصول علـــى خدمات الرعايـــة الصحية بالشكل المطلوب حسب منافع الوثيقة الموحدة.
يلتزم صاحـــب العمل في القطاع الخـــاص بالتأمين على جميع العاملين الســـعوديين / غير الســـعوديين لديه وأفراد أســـرهم المشـــمولين بالنظام (الزوجـــات، الأبناء الذكور حتى ســـن 25 والبنات غيـــر المتزوجات وغير العامـــلات، والأيتام المحتضنين لدى الأسرة المستفيدة من التأمين الصحي)، كما يلتزم صاحب العمل بســـداد الأقســـاط عن العاملين لديه ومعاليهم لشركة التأمين التـــي يختارها لهذا الغرض ويكـــون صاحب العمل هو وحده المسؤول عن دفع الأقساط.
يتحمـــل الصندوق ضمـــان تكاليـــف الرعايـــة الصحية لمســـتفيدي الضمـــان الصحي الإلزامـــي للعاملين في المنشآت الصغيرة والمتوسطة وتابعيهم ممن استنفذواالحد الأعلى للوثيقة 500 ألف ريال.
يجب على المستفيد في مدة أقصاها 30 يوماً بعد ولادة المولـــود الجديـــد تبليغ صاحب العمـــل إضافته في وثيقة مســـتقلة عن الأم، وأن تبلغ شـــركة التأمين بذلك، وتكون إضافته من تاريخ الولادة.
يمكـــن لصاحـــب العمل إضافـــة مؤمن لهم خلال ســـران الوثيقـــة على أســـاس تناســـبي في حال وجـــود ما يثبت انضمام العامل للعمل لدى صاحب العمل، وفيما عدا ذلك فإن إضافة المؤمن لهم يتم من تاريخ إصدار الوثيقة وتكون تغطيتهم سارية من تاريخ الإضافة.
يمكن لصاحب العمل إضافة المؤمن لهم خلال سريان الوثيقة على أساس تناسبي في حال وجود ما يثبت انضمام العامل للعمل لدى صاحب العمل، وفيما عدا ذلك فإن إضافة المؤمن لهم يتم من تاريخ إصدار الوثيقة وتكون التغطية سارية من تاريخ الإضافة.
نعم يتم حذف العامل من التأمين الصحي عند الحالات التالية: (الخروج النهائي، الوفاة، وعند انتقال العامل لصاحب عمل جديد) كما يمكن استرجاع مبلغ التأمين عن الفترة المتبقية من الاشتراك للعامل الذ تم حذفه بشرط لم تتجاوز مطالباته 75% من قيمة الاشتراك بحيث يتم احتساب الجزء المعاد من الاشتراك على أساس تناسبي (الجزء المعاد = الاشتراك السنوي ÷ 365.25 يوماً × عدد الأيام المتبقية).
تنتهي التغطية التأمينية للمؤمن لهم في الحالات التالية: عند استنفاد حد المنفعة الأقصى للوثيقة، عند انتهاء مدة الوثيقة أو إلغائها، عند وفاة المؤمن له، عند انتهاء العلاقة التعاقدية مع صاحب العمل (للسعوديين)، مغادرة المؤمن له المملكة العربية السعودية (خروج نهائي)، عند انتقال المؤمن له للعمل لدى صاحب عمل جديد (نقل كفالة).
الشروط العامة تنتهي التغطية التأمينية بانتهاء العالقة التعاقدية.
على صاحب العمل أن يقدم لشركة التأمين ما يثبت نقل الكفالة لاستبعادهم من الوثيقة.
نعـــم تنتهي التغطية التأمينية للمؤمـــن لهم في حالة الوفاة.
تنتهي التغطيـــة التأمينية بانتهاء العلاقة التعاقدية مع صاحب العمل.
يتم حذف الموظف السعودي من التأمين الصحي عند انتهاء علاقته التعاقدية مع صاحب العمل (الاستقالة).
تنتهـــي التغطية التأمينية عنـــد انتهاء العلاقـــة التعاقدية مع صاحب العمل.
حذف نعم، على صاحب العمل أن يقدم لشركة التأمين ما يثبت الاستقالة لاستبعاد من الوثيقة.
الشروط العامة نعم، حيث يحق لصاحب العمل استعادة الجزء المتبقي من الاشتراك عند حذف المؤمن له (الموظف) الذي لم تتجاوز مطالباته 75% من قيمة الاشتراك بحيث يتم احتساب الجزء المعاد من الاشتراك على أساس تناسبي) الجزء المعاد = الاشتراك السنوي ÷ 365.25 يوماً × عدد الأيام المتبقية).
عند حذف المؤمن له يمكن استرجاع مبلغ التأمين عن الفترة المتبقية. حيث يحق لصاحب العمل استعادة الجزء المتبقي من الاشتراك عند حذف المؤمن له الذي لم تتجاوز مطالباته 75% من قيمة الاشتراك بحيث يتم احتساب الجزء المعاد من الاشتراك على أساس تناسبي) الجزء المعاد = الاشتراك السنوي ÷ 365.25 ً يوما × عدد الأيام المتبقية).
إذا لم يشترك صاحب العمل أو لم يقم بدفع أقساط الضمان الصحي عن العامل لديه ممن ينطبق عليه هذا النظام وأفراد أسرته المشمولين معه بوثيقة الضمان الصحي، ألزم بدفع جميع الأقساط الواجبة السداد، إضافة إلى دفع غرامة مالية لا تزيد على قيمة الاشتراك السنوي عن كل فرد، مع جواز حرمانه من استقدام العمال لفترة دائمة أو مؤقتة.
تغطي وثيقة الضمان الصحي الموحدة داخل المملكة العربية السعودية ويمكن للمستفيد الرجوع إلى المزايا الإضافية في وثيقته لمعرفة التغطيات خارج المملكة العربية السعودية.
نطاق التغطية التأمينية تغطي وثيقة الضمان الصحي الموحدة داخل نطاق المملكة العربية السعودية ويمكن الرجوع إلى المزايا الإضافية في الوثيقة الخاصة بكم لمعرفة التغطيات خارج المملكة العربية السعودية.
يلزم الإفصاح عن جميع الأمـــراض والحالات الصحية المذكورة بنموذج الإفصاح بالشـــكل الصحيـــح لغرض التســـعير ولضمان الحصول على خدمات الرعاية الصحية بالشكل المطلوب حسب منافع الوثيقة الموحدة.
المؤمن له هو الملزم بتعبئة نموذج الإفصاح له ولأفراد أسرته المشمولين بالنظام.
نموذج الإفصاح نعم ، يجب على الموظف أن يقوم بالتوقيع بنفسه على نموذج الإفصاح الطبي الموحد, ويعد توقيع صاحب العمل بدال عن الموظف عمل غير نظامي.
نعم، قيام صاحب العمل بالتوقيع بدلا عن المؤمن له يعتبر غير نظامي.
يحق للمســـتفيد ترقيـــة فئتـــه التأمينية لفئـــة أعلى وفقا لأحـــكام عقد شـــركة التأمين الصحي مـــع صاحب العمل، وفي هذه الحالة على المســـتفيد أن يدفع الفرق المادي بين فئتـــه التأمينيـــة والفئـــة التأمينية الأعلـــى في حال الموافقة.
يلزم إشـــعار صاحب العمل وشـــركة التأميـــن الصحي بأي تحديث يطـــرأ على الحالـــة الاجتماعية (يشـــمل المعالين) بشكل فوري.
يحتسب العمر بحسب الســـنة الميلادية التي تبدأ مع بداية شهر يناير، وينتهي بنهاية شهر ديسمبر.
صاحب العمل غير ملزم بالتأمين على الزائرين، وإنما يطبق علـــــى الزائـــــــــر شروط وأحـــــكام وثيقة تأميــــن الزائر.
صاحب العمل غير ملزم بالتأمين على الزائرين، وإنما يطبق علـــــى الزائـــــــــر شروط وأحـــــكام وثيقة تأميــــن الزائر.
تغطي وثيقة الزائر الحالات الطارئة بحد أقصى 100 ألف ريال، وتشمل نفقات الحمل والولادة الطارئة بحد أقصى 5000 ريال خلال مدة الوثيقة.
تشمل نفقــــات الحمل والولادة الطارئة بحـــــد أقصى 5000 ريال خــــلال مدة الوثيقة.
تغطي وثيقة الزائر الحـــالات الطارئة بحد أقصى 100ألف ريال وتشـــمل نفقات الحمل والولادة الطارئة بحد أقصى 5000 ريال خلال مدة الوثيقة.
تغطـــي وثيقـــة الزائر الحـــالات الطارئة لمعالجة الأســـنان بحد أقصى 500ريال.
تغطي وثيقة تأميـــن الزائر الحالات الطارئة بحد أقصـــى 100 ألف ريال، وتشـــمل نفقـــات الحمل والولادة الطارئة بحد أقصى 5000 ريال خلال مدة الوثيقة.
تغطي وثيقـــة تأميـــن الزائر تكاليف الغســـيل الكلـــوي للحالات الطارئة بحـــد المنفعة الأقصى لهذه الوثيقة.
نعم تغطي وثيقة تأمين الزائر تكاليف علاج الأسنان الطارئة بحد أقصى 500 ريال خلال مدة الوثيقة.
التأمين الصحي للموظفة المتزوجة يشمل زوجها إذا كان يعمل في قطاع حكومي أو لا يعمل، وأبناءها الذكـــور حتى ســـن 25 والبنـــات غير المتزوجات غير العاملات والأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة من التأمين الصحي الالزامي.
يلتزم صاحب العمل في القطاع الخاص بالتأمين على جميع العاملين لديه السعوديين/ غير السعوديين وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام (الزوجات الأبناء الذكور حتى ســـن 25 والبنـــات غير المتزوجات غير العاملات والأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة من التأمين الصحي الالزامي).
نعم، يلزم صاحب العمل في القطاع الخاص بالتأمين على جميع العاملين لديه السعوديين/ غير السعوديين وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام (الزوجات الأبناء الذكور حتى ســـن 25 والبنـــات غير المتزوجات غير العاملات والأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة من التأمين الصحي الالزامي) .
صاحب العمل ملزم بالتأمين على جميع العاملين لديه وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام حيث يعتبر العامل مؤهلاً للتأمين اعتباراً من تاريخ التحاقه بالعمل والتي تشمل فترة التجربة.
نعم صاحب العمل هو الملزم بالتأمين عليها.
نعم صاحب العمل ملزم بالتأمين على الموظفة المتزوجة ويشمل التأمين الصحي زوجها إذا كان يعمل في قطاع حكومي أو لا يعمل وأبناءها الذكور حتى سن 25 والبنات غير المتزوجات غير العاملات والأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة من التأمين الصحي الالزامي.
نعم، يلزم صاحب العمل في القطاع الخاص بالتأمين على جميع العاملين لديه السعوديين/ غير السعوديين وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام (الزوجات الأبناء الذكور حتى ســـن 25 والبنـــات غير المتزوجات غير العاملات والأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة من التأمين الصحي الالزامي).
نعم، يلزم صاحب العمل في القطاع الخاص بالتأمين على جميع العاملين لديه السعوديين/ غير السعوديين وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام (الزوجات الأبناء الذكور حتى ســـن 25 والبنـــات غير المتزوجات غير العاملات والأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة من التأمين الصحي الالزامي).
كلا، يلزم صاحب العمل في القطاع الخاص بالتأمين على جميع العاملين لديه السعوديين/ غير السعوديين وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام (الزوجات الأبناء الذكور حتى ســـن 25 والبنـــات غير المتزوجات غير العاملات والأيتام المحتضنين لدى الأسر المستفيدة من التأمين الصحي الالزامي).
نعــم، الموظفة المتزوجة يشمل التأمين الصحي زوجها إذا كان يعمل في قطاع حكومي أو لا يعمل، ويشمــل أبناءهــا الذكور حتى سن25 والبنات غير المتزوجات وغير العــاملات الأيتام المحتضنين لدى الأســر المستفيدة.
صاحب عمل الزوجة هو الملزم بالتأمين عليها.
يلتزم صاحب العمل في القطاع الخاص بالتأمين على جميع العاملين لديه السعوديين / غير السعوديين وأفراد أسرهم المشمولين بالنظام) الزوجات، الأبناء الذكور حتى سن 25 والبنات غير المتزوجات غير العاملات والأيتام المحتضنين لدى الأســر المستفيدة.
الموظفة المتزوجة يشمل التأمين الصحي زوجها إذا كان يعمل في قطاع حكومي أو ال يعمل وأبناءها الذكور حتى سن 25 والبنات غير متزوجات غير عاملات والأيتام المحتضنين لدى الأســر المستفيدة.
صاحب العمل ملـــزم بالتأمين على جميع العاملين وأفراد أسرهم المشمولين بنظام الضمان الصحي وذلك بالتعاقد مع شـــركة تأميـــن صحي مؤهلة وإصدار وثيقـــة تأمين صحي موحدة تشـــمل الحد الأدنى لشبكة مقدمي الخدمة المعتمدين.
في حـــال عمل الزوجين في القطـــاع الخاص فإن الأبناء مؤهلون للحصول علـــى التغطية التأمينية من قبل صاحب عمل الزوج.
يلزم بأن يكون لكل مؤمن له (مستفيد) تأمين واحد فقط.
في حال كانت الزوجة لديها وثيقة تأمين صحي سارية لدى صاحب العمل الذي تعمل لديه، فإن وثيقة صاحب العمل تعد الأساسية حال سريانها، وفي حال انتهاء التغطية الأساسية لأي سبب أدى إلى ترك العمل، فتكون ملزمة على صاحب عمل الزوج العامل مباشرة من تاريخ انتهاء العلاقة بين العامل وصاحب العمل.
الملزم بتوفير التغطية الإلزامية على الموظف هو صاحب العمل وسيقوم المجلس بمتابعة التزام أصحاب العمل بالتأمين على الفئات المشمولة وفقا للائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي، وبالإمكان الحصول على التغطية الإضافية أو التكميلية دون أن تتعارض مع تنظيم ازدواجية التأمين الصحي
لن يتم إيقاف الوثائق السارية أو أي وثيقة تم تفعيلها ورفعها قبل تاريخ 1 أغسطس ,2023 وسيتم ً التطبيق في الفترة الحالية وفقا ً لتعميم تنظيم ازدواجية التأمين على الوثائق الجديدة والمجددة بدءا من تاريخ 1 أغسطس .2023
مكن التحقق عن طريق موقع المجلس وبالإمكان التحقق في أي وقت، وفي حال وجود ازدواجية بالتأمين الصحي بالوثيقة عند الرفع بنظام إصدار الوثائق سيتم عند قبولها، حيث سوف يتم رد الطلب ً لصاحب العمل وشركة التأمين، وذلك للعمل على توفير تأمين صحي أساسي واحد وفقا لتعميم تنظيم ازدواجية التأمين الصحي.
في حال أن الزوج أو الزوجة مقيمان معا إقامة دائمة، ويتمتعان بالتغطية التأمينية بوصفهما عاملين، فيصبح الأبناء في هذه الحالة مؤهلين فقط كمعالين من قبل الزوج، إلا في حال رغب صاحب عمل الزوجة بإضافة المعالين-الأبناء- ضمن التغطية التأمينية.
الأسئلة الشائعة المتعلقة بالتراخيص
يمكن التقدم بطلب الترخيص للأنشطة التالية:
- التأمين
- إعادة التأمين
- وكالة التأمين
- وساطة التأمين
- وساطة إعادة التأمين
- وساطة التأمين الإلكترونية
- الاستشارات التأمينية
- تسوية المطالبات التأمينية
- نشاط المعاينة وتقدير الخسائر
- الخدمات الاكتوارية
لا توجد حدود أو قيود، يمكن للمستثمر الأجنبي التملّك بشكل كامل 100% - بعد الأخذ بالاعتبار القيمة المضافة المرتقبة من المستثمر وتقييم ذلك – وأخذاً بالاعتبار ما ورد من أحكام في نظام الاستثمار الأجنبي.
يمكن للمستثمر مزاولة الأنشطة المرخصة من هيئة التأمين وفق ثلاث خيارات:
- الدخول كمستثمر لشركة قائمة
- تأسيس شركة جديدة
- تأسيس فرع أجنبي (لنشاط التأمين و/أو إعادة التأمين).
يخضع الهيكل القانوني للكيانات الاعتبارية لنوعين وفقًا للآتي:
- نشاط التأمين أو إعادة التأمين: مساهمة (عامة أو مقفلة)، أو الاستثمار المباشر من خلال فروع أجنبية حسب الضوابط ذات العلاقة.
- أنشطة الخدمات المساندة للتأمين: ذات مسؤولية محدودة أو مساهمة.
يمكن الوصول لمتطلبات الترخيص، عبر زيارة الصفحة التالية: متطلبات الترخيص
يمكن تقديم الاستفسارات المتعلقة بشؤون التراخيص عبر التواصل مع البريد الإلكتروني التالي: LIC@ia.gov.sa